SNO Approfondimenti
A cura di:
Marta Melis, Valeria Piras, Valentina Oppo, Luigi Cocco (SC di Neurologia e Stroke Unit, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda Ospedaliera “Brotzu”, Cagliari)
Bruno Del Sette (Unità di radiologia interventistica, Ospedale Maggiore di Novara)
Erika Erriu (U.O. di Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera “G. Brotzu, Cagliari)
Diener HC et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source
N Engl J Med 2019; 380:1906-1917
Gli anticoagulanti orali, specie gli anticoagulanti diretti, hanno un ruolo consolidato nella prevenzione dell’ictus cardio-embolico in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare nota, tuttavia non in tutti gli ictus con caratteristiche emboliche è possibile testimoniare la presenza di un’aritmia atriale. Nel 2014 Hart et al (Lancet Neurol. 2014; 13:429–438.) proponevano l’ictus embolico da sorgente non determinata (embolic strokes of undetermined source, ESUS) come nuova entità clinica, sottolineando la possibilità che la prevenzione secondaria con gli anticoagulanti in questi pazienti potesse essere più efficace. La nascita dell’ESUS è stata accolta con entusiasmo soprattutto dai neurologi vascolari, che speravano di poter dare una nuova risposta terapeutica a tutti quei pazienti con ictus con caratteristiche emboliche senza una causa documentata. Tuttavia i trials hanno per ora fallito nel dimostrare una superiorità dei farmaci anticoagulanti diretti rispetto all’aspirina nella recidiva di ictus. Già lo studio NAVIGATE-ESUS aveva fallito nel dimostrare una superiorità del rivaroxaban rispetto all’aspirina nella prevenzione delle recidive di ictus, con sanguinamenti statisticamente più frequenti nel braccio rivaroxaban. Nello studio sponsorizzato RE-SPECT ESUS, recentemente pubblicato su Neurology, 5390 pazienti ESUS sono stati assegnati in modo casuale a dabigatran o aspirina. In questo studio l’ESUS è stato definito come un ictus non lacunare in assenza aterosclerosi extracranica o intracranica significativa e con un monitoraggio elettrocardiografico di almeno 20 ore con meno di 6 minuti di fibrillazione atriale dimostrata. I risultati nell’endpoint primario di efficacia sono stati neutrali: il rischio di ricorrenza annuale di stroke è stato del 4,1% con dabigatran (177 eventi) e del 4,8% con aspirina (207 eventi; P = 0,10); quasi tutti gli eventi erano stroke ischemici. Il rischio annuale di sanguinamento maggiore era simile nei due gruppi: 1,7% con dabigatran (77 eventi) e 1,4% con aspirina (64 eventi); sanguinamenti non maggiori clinicamente rilevanti si sono verificati maggiormente nel braccio dabigatran (70 contro 41). Sembra quindi chiaro che non tutti i pazienti con ESUS beneficiano di una prevenzione secondaria con anticoagulanti diretti, tuttavia analisi post hoc sembrano individuare alcuni sottogruppi di pazienti che potrebbero giovarsene. Una definizione più restrittiva di ESUS, ad esempio incentrata sulla cardiopatia trombogenica atriale (come sta valutando lo studio ARCADIA in corso [NCT03192215]) sembra particolarmente promettente.