Complessità e Cronicità nei Percorsi di Cura

Le caratteristiche dei sistemi complessi come quelli sanitari consistono in una elevata capacità di autoorganizzazione e adattamento agli stimoli esterni.

Contestualmente l’attività medica è sempre più incentrata sulla complessità nella gestione e nella presa in carico di pazienti complessi, con plurimorbidità, pluriterapie e plurifragilità (sanitarie, sociali, ed economiche) e per tale motivo l’intervento deve essere globale, multidisciplinare e multiprofessionale.

Entro il 2060 si prevede che il numero di cittadini europei con età superiore a 65 anni aumenti da 88 a 152 milioni, con una popolazione anziana doppia di quella dei minori entro i 15 anni. Le malattie croniche (come lo scompenso cardiaco, l’insufficienza respiratoria, i disturbi del sonno, il diabete, l’obesità, la depressione, la demenza, l’ipertensione), colpiscono l’80% delle persone oltre i 65 anni e spesso si verificano contemporaneamente con quadri di multi morbidità, comorbidità, fragilità ecc…
La co-morbosità è associata anche ad un declino di molti aspetti della salute, come la qualità della vita, la mobilità, la capacità funzionale, con un conseguente aumento di stress psicologico, ospedalizzazioni, uso delle risorse sanitarie e mortalità.

L’Italia ha approvato nel 2016 il Piano sulla Cronicità (PNC) tenendo conto della elevata percentuale di invecchiamento in molte regioni italiane. Le sue finalità sono quelle di contribuire al miglioramento della tutela per le persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla famiglia e sul contesto sociale, migliorando, per quanto possibile la qualità di vita e rendendo più uniformi ed efficienti i servizi sanitari per l’equità di accesso ai cittadini.

Gli obiettivi del PNC sono:

• Buon funzionamento delle reti assistenziali con forte integrazione fra medico di medicina generale e specialisti
• Continuità assistenziale sulla base dello stadio evolutivo e complessità della patologia
• Ingresso precoce della persona malata nel percorso diagnostico-assistenziale multidisciplinare
• Potenziamento delle cure domiciliari e riduzione delle ospedalizzazioni
• Modelli centrati sui bisogni globali del paziente

Si rende perciò necessario sviluppare una continuità assistenziale e integrazione tra tutte le attività per il paziente cronico e la sua famiglia sia sul piano clinico (presa in carico, prevenzione, stratificazione del rischio di progressione, monitoraggio periodico) e organizzativo (miglioramento dei servizi, programmazione delle prestazioni, razionalizzazione delle richieste ecc).

Il PNC indirizza inoltre verso un modello di rete in grado di applicare le conoscenze della Evidence Based medicine (EBM) che permettano di realizzare progetti di cura a lungo termine prevenendo la disabilità e la non autosufficienza, aggiungendo anche le offerte tecnologiche digitali come la telemedicina , dispositivi medici ecc…

È dunque assolutamente necessario migliorare e ottimizzare il sistema delle cure primarie (Primary Health Care) che rappresentano uno snodo strategico per il processo di integrazione socio-sanitaria e per la riorganizzazione del sistema di offerta di prestazioni socio-sanitarie.

Framework europeo di azione per l’offerta integrata dei servizi

Fonte WHO: Regional Office for Europe 2016